Когда больного скручивает боль в спине, он уверен, что страдает из-за нарушений в позвоночнике и готов назвать свою болезнь радикулитом или остеохондрозом. К такой терминологии мы привыкли. Но ученые предупреждают: тут возможны ошибки. Во-первых, в боли не всегда повинен позвоночник. Во-вторых, и позвоночник может беспокоить по разным причинам. А в-третьих, привычная нам терминология изменилась. О современном взгляде ученых на эти проблемы рассказывает доцент кафедры неврологии РГМУ на базе московской клинической больницы №55 Элла Юрьевна Соловьева.

Происхождение термина

Термин «остеохондроз» появился в 1898 году. Немецкий патоморфолог X. фон Люшка при­менил его для описания дегенеративно-дист­рофических процессов, протекающих в от­дельном позвонковом диске. В 1933 году не­мецкий ортопед К.Хильденбрандт обозначил этим словом те изменения в опорно-двига­тельном аппарате, которые связаны со старе­нием организма. В нашей стране диагноз «ос­теохондроз» стал популярен благодаря трудам отечественного вертеброневролога Я.Ю.Попелянского, который расширил его толкова­ние, распространив на все дегенеративные поражения позвоночника.

Однако в соответствии с последней Меж­дународной классификацией болезней (1999 г.) термин «остеохондроз позвоночни­ка» был официально заменен. Группа деге­неративных заболеваний позвоночника те­перь входит в перечень болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани под названием «дорсопатия» (от лат. «dorsum» - спина, patos - боль). Оно подразу­мевает болевые синдромы в области туло­вища и конечностей, не связанные с патоло­гией внутренних органов.

В течении дорсопатии различают три ста­дии: 1-я - остеохондроз, 2-я - спондилопатия, 3-я - грыжа диска. Таким образом, тер­мин «остеохондроз» используется теперь лишь в узком смысле, как это предложил фон Люшка, описывая изменения, локализован­ные внутри диска. На этой стадии больные, как правило, к врачу не обращаются, так как болевые ощущения у них отсутствуют.

Между тем в нашей стране термин «ос­теохондроз» до сих пор применяется слиш­ком общо, при разнообразных болях в спи­не, причем к нему прибегают даже в тех слу­чаях, когда боль вызывается не патологией позвоночника, а другими причинами. Это может привести к неверному лечению.

Чтобы не ошибиться в постановке диагноза, требуются комплексные методы обследования.

После острой респираторно-вирусной инфекции жалоба на боль в спине - вторая по частоте причина, по которой к врачу обращаются люди разных возрастов и профессий. Пациенты неизменно связывают свои дискомфортные ощущения с остеохондрозом. Да и у врачей сложилось мнение о преобладающей роли патологии позвоночника в формировании болевого синдрома в спине. Но это не всегда верно.

Спина не любит депрессию

Что же может стать источником невертеброгенной боли в спине? Иначе говоря, если по­звоночник «не виноват», где искать причину?

На первом месте среди этих причин сто­ит миофасциальный синдром - так по со­временной классификации называют пора­жение мышц спины. Это современная интерпритация старых терминов «миозит» и «мышечный ревматизм», а также «миалгия», «миогелез», «миофиброзит», «миофасцит», «фибромиозит», подразумевавших спазм мышц, наличие в напряженных мышцах болезненных уплотнений.

Очень часто при первичном поражении мышц спины возникают болевые ощущения, похожие на всем знакомые проявления «ос­теохондроза» - тянущая, ноющая боль, уси­ливающаяся при нагрузке, появление в мышцах болезненных уплотнений (триггерных точек). В данном случае источником бо­ли является сама мышца, а не позвоночный столб. А пострадать мышцы могут от пере­утомления, переохлаждения, из-за долгого нахождения в нефизиологичной позе, на­пример при работе за компьютером.

По наблюдениям ортопедов, даже не­большая разница в длине ног (скажем, в пол­сантиметра) или длинная вторая плюсневая кость имеют большое значение для перерас­пределения нагрузки в мышцах, что тоже приводит к дискомфортным ощущениям.

Большую роль в возникновении миофасциального синдрома играют стрессы. Ситу­ации, травмирующие нервную систему, осо­бенно если они повторяются, вызывают пе­рераспределение мышечной нагрузки и из­менение мышечного тонуса. Если человек постоянно угнетен, подвержен переживани­ям о своей печальной судьбе, у него выраба­тывается характерная осанка: опускаются плечи, впадает грудная клетка. Это приво­дит к болям в верхней части спины, прини­маемым, как правило, за шейно-грудной ос­теохондроз. Но в таких случаях бесполезно пытаться избавиться от болей в спине, если не лечить депрессию.

Основные причины болей в спине разделяются на вертеброгенные (связанные с патологиейпозвоночника) и невертеброгенные (не связанные с такой патологией). Среди вертеброгенно обусловленных болей в спине наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника, которые раньше было принято называть остеохондрозом.

Сигналы внутренних органов

Еще один источник дискомфортных ощуще­ний в спине, принимаемых зачастую за «остеохондроз», - это болезни внутренних ор­ганов. Например, отраженной болью в раз­ных участках спины могут проявляться сте­нокардия, инфаркт миокарда, воспалитель­ные и онкологические заболевания, патоло­гия почек, поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни мочеполовой сферы.

Вспоминаю случай, когда к нам в больни­цу накануне выходных поступил на лечение пациент, по профессии врач, с выраженны­ми болями в грудном отделе позвоночника, которые он сам интерпретировал как «обос­трение остеохондроза». Названный им диа­гноз не вызвал у молодого лечащего врача никаких сомнений, пациенту было назначе­но стандартное противовоспалительное и противоболевое лечение, а обследование отложено до понедельника. В ночь с субботы на воскресенье у больного началось желу­дочное кровотечение в результате пробод­ной язвы. Пациент оказался в реанимации, его удалось спасти, но для лечащего врача это был серьезный опыт врачебной ошибки - за маской остеохондроза он не разглядел истинный механизм болевых явлений.

В психотерапии есть методика телесно ориентированной терапии, учитывающая взаимосвязь боли в спине с негативным психоэмоциональным состоянием. Врач вводит пациента в состояние релаксации и учит его ощущать свое тело. Пациент начинает чувствовать посылаемые им сигналы - в данном случае напряжение в какой-то мышце, приводящее к возникновению боли. С помощью специалиста он старается понять, из-за каких неприятных ситуаций формируются мышечные спазмы, и пытается их предупреждать, не допуская тем самым боли в спине.

В другой раз я столкнулась с ошибочным толкованием боли в спине, когда консульти­ровала больную, поступившую в неврологи­ческое отделение с диагнозом «остеохонд­роз грудо-поясничного отдела позвоночни­ка, стадия затянувшегося обострения». Боли в спине беспокоили пациентку больше меся­ца, возникли с ее слов после переохлажде­ния, амбулаторно она прошла в районной по­ликлинике полный курс инъекционной проти­вовоспалительной терапии и физиотерапев­тических процедур, однако боль только уси­ливалась, кроме того, появилась слабость в ногах, после чего ей была рекомендована госпитализация.

Придя в палату, я попросила пациентку раз­деться, так как первичный внимательный осмотр  тела обычно дает врачу много ценной информации. Когда она сняла рубашку, то все врачи, находящиеся в палате отчетливо поняли причину болей в спине: ее правая молочная железа оказа­лась существенно увеличенной в размерах, гиперемирована, име­ла втянутый сосок - налицо были признаки запущенного онкологи­ческого процесса с метастазами, о которых свидетельствовало по­явление пареза нижних конечнос­тей («слабость в ногах», на кото­рую жаловалась больная).

Изменения в молочной железе пациентку не настораживали. «Грудь у меня уже год такая, но она не болит, меня только спина бес­покоит», - настаивала она. А меня эта ситуация просто потрясла: по­чему ни один врач до сих пор не настоял на внимательном осмот­ре пациентки перед тем, как по­ставить ей привычный диагноз «остеохондроз»? Почему не было проведено тщательное обследо­вание, которое единственно должно давать право на постанов­ку диагноза? Увы, пойдя на поводу у больной и ее «типичной» симпто­матики, врач поликлиники поте­рял профессиональную бдитель­ность, что в итоге обернулось для женщины трагедией.

О том, как важно всесторонне обследовать больных, говорит и такой случай. Недавно к нам по­ступила пациентка с сильней­шим болевым синдромом из-за грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника. Но небольшой размер и лока­лизация грыжи заставили усом­ниться, действительно ли в ней крылась причина боли, которая не позволяла женщине, даже ле­жа в постели, перевернуться са­мостоятельно на другой бок. Об­ратили мы внимание и на повышенную СОЭ крови, периодиче­ские незначительные подъемы температуры тела. Пригласили фтизиатра, и он выявил у паци­ентки туберкулезный спондилит. Именно это заболевание, вы­званное возбудителем туберку­леза, было истинным виновни­ком болевых ощущений.

Встречались в нашей практике и такие случаи, когда боль в по­звоночнике была действительно связана с его патологией, но имела не дегенеративный харак­тер. Например, пациент когда-то упал и получил перелом позвон­ка, но болевой симптом оказался отсроченным на несколько лет. И такое бывает.

Что такое «отложение солей»

Я рассказала о проявлениях бо­ли в спине, связанной не с пато­логией позвоночника, а с болез­нями мышц и внутренних орга­нов. Теперь давайте разберемся в характере вертеброгенной бо­ли - то есть исходящей именно от позвоночника.

На протяжении многих лет пе­рестройка позвоночника при его дегенеративно-дистрофическом поражении ничем себя не прояв­ляет. Сначала изменениям под­вергаются структурные элементы позвоночного диска - пульпозное ядро, фиброзное кольцо и гиали­новые пластинки, отделяющие диск от тел смежных позвонков. В начале болезни пульпозное ядро, которое не только выполняет амортизирующую функцию, но и обеспечивает высокую степень подвижности позвоночного стол­ба, теряет упругие свойства. Хотя это и не приводит к появлению боли (пульпозное ядро не имеет сосудов и нервов), но позвоноч­ник становится «слабым местом».

А вот когда этот процесс охва­тывает не только межпозвонко­вые диски, ной располагающие­ся рядом суставы и связки, воз­никает новая ситуация. Организм пытается приспособиться к сни­жению высоты между сплющива­ющимися межпозвонковыми ди­сками. Чтобы предотвратить тре­ние их суставных поверхностей и придать хотя бы какую-то устой­чивость структуре, лишившейся природного амортизатора, орга­низм блокирует мышцы, окружа­ющие пораженный позвонок. А в тех местах, где на позвонки и ди­ски приходится наибольшая на­грузка от давления, он создает своеобразную уплотняющую прокладку между позвонками, наращивая на их поверхности ко­стные остеофиты из солей каль­ция, что в просторечии именует­ся «отложением солей». Так воз­никает спондилопатия. Типич­ные для нее разрастания хорошо видны на рентгеновских снимках, и потому диагноз этой стадии де­генеративного процесса в позво­ночнике обычно не вызывает за­труднений. При спондилопатии возможны выраженные болевые ощущения, поскольку остеофиты раздражают нервные окончания прилегающих мышц, что приво­дит к их спазму. Мышцы вовлека­ются в процесс патологии за счет нарушений в костных структурах - так возникает вторичный миофасциальный синдром.

Пролапс, протрузия, грыжа

В результате патологических из­менений позвоночника со време­нем нередко возникают грыжи межпозвонковых дисков. Первый этап этого процесса - пролапс диска, когда потерявший свою способность пружинить диск на­чинает выступать в направлении наименьшего сопротивления со стороны окружающих анатоми­ческих образований. Чаще всего это происходит в заднебоковом или заднем направлении.

Далее, по мере нарастания биохимических изменений внутри диска и увеличения на него на­грузки нарушается его целост­ность - в диске появляются тре­щины, надрывается прилегающая к нему связка и часть пульпозного ядра выходит за пределы своих анатомических границ, то есть возникает протрузия - начальная стадия грыжи диска. Напомню, что грыжей называют образова­ние, выходящее за естественные анатомические пределы органа. В данном случае часть разрушенно­го межпозвонкового диска высту­пает в спинномозговой канал. И если на стадии остеохондроза развитие обменных нарушений и дегенеративных изменений, как правило, происходило без особых болевых ощущений, то теперь компрессия (сдавление) кореш­ков спинномозговых нервов или непосредственно структур спин­ного мозга (а это уже центральная нервная система) приводит к сильным болезненным ощущени­ям, объединяемым под названи­ем дискогенная болезнь.

Если раздражаются корешки спинномозговых нервов, возни­кает корешковый синдром, а ко­гда затрагиваются структуры мозга, то появляются различные неврологические симптомы, тем более выраженные, чем более значительные размеры имеет межпозвонковая грыжа. Скажем, это может быть ослабление фи­зиологических рефлексов, в том числе затруднение движений нижних конечностей или нару­шение функций тазовых органов. Разумеется, при этом возникают и сильнейшие болевые ощуще­ния. По сравнению с такими си­туациями людям, у которых гры­жа диска направлена не в зад­нюю, а в боковую сторону, можно сказать, повезло - они могут даже не подозревать о ее сущест­вовании, потому что в этом на­правлении нервные окончания не затрагиваются.

Разные симптомы-разное лечение

Таким образом, даже в рамках одной дорсопатии существует несколько стадий и много раз­личных симптомов. Уже это ясно показывает, что нельзя подходить к лечению болей в спине, даже имеющей единый вертеброгенный характер, с одинаковой мер­кой. Диагноз дорсопатии (по упо­мянутой международной класси­фикации болезней) ставится строго на основании рентгеноло­гических обследований и резуль­татов томографического иссле­дования. Оценивая по их данным состояние костных структур, врач может установить, какая стадия дорсопатии перед ним - остео­хондроз, спондилопатия или гры­жа. В последнем случае надо так­же знать размеры грыжи и ее на­правленность. Каждый диагноз должен ставиться с учетом воз­раста пациента, отражающего степень реального нарушения обменных процессов и дистро­фии структур позвоночника. Вы­воды врачу надо делать с сопоставлением клиники разных за­болеваний. Скажем, если томо­графия не показала грыжу диска, а боль у человека сильная, то следует подумать о возможной аномалии позвоночных структур (если пациент молодого возрас­та) или об остеопорозе (если это пожилой человек). Подозрение на остеопороз особенно актуаль­но для женщин в периоде мено­паузы, больных с тиреотоксико­зом или людей, долго принимаю­щих кортикостероидные либо противоонкологические препа­раты - в этих случаях возрастает опасность потери костной ткани.

Соответственно, и лечение то­го или иного комплекса симпто­мов должно быть дифференци­рованным. В зависимости от ха­рактера патологии применяются разные группы препаратов, фи­зиотерапия, массаж, мануальная терапия, акупунктура и другие методы. Если боль в спине долго не поддается никаким способам лечения, нужно насторожиться -значит, ее причина кроется в дру­гом заболевании, возможно - в патологии внутренних органов.

Так что хочу призвать читате­лей: если у вас болит спина или поясница, не спешите ставить себе диагноз «остеохондроз». Не требуйте его немедленного лечения от врача и тем более не пытайтесь заниматься самоле­чением. Не жалейте времени на обследование   позвоночника, которое следует повторять в случае появления новых симп­томов неблагополучия. ■

Элла Соловьева, кандидат медицинских наук